| Vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap | meer vrouwen |
Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de
Merck Manual, consumer version.
Lees meer over de Merck Manuals.
Let op: in deze pagina moeten nog de broodnodige links worden aangebracht.
|
Wat is het?
Tijdens de late zwangerschap (na 20 weken) heeft 3 tot 4% van de vrouwen een vaginale bloeding. Bloeden kan een signaal zijn dat er een risico is om de baby te verliezen of dat er overmatig bloedverlies is (bloeding). In zeldzame gevallen gaat er zoveel bloed verloren dat de bloeddruk gevaarlijk laag wordt (wat een shock veroorzaakt) of vormen zich kleine bloedpropjes in de bloedbaan (gedissemineerde intravasale stolling genoemd). Vrouwen met vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap moeten onmiddellijk naar de dokter gaan om onderzocht te worden, want het bloedverlies kan gepaard gaan met complicaties die de veiligheid van de vrouw en/of de foetus in gevaar brengen. |
Oorzaak
De meest voorkomende oorzaak van bloedverlies tijdens de late zwangerschap is:
- het begin van de bevalling
In de late zwangerschap laten sommige vrouwen de slijmprop (verzameling slijm in de baarmoederhals) door de vagina lopen. De slijmprop is meestal een kleverig bolletje met vaak strepen bloed erin. Het doorkomen van de slijmprop is niet het begin van de bevalling, maar het is vaak wel een signaal dat de bevalling binnen een week zal beginnen. Meestal begint de bevalling met een kleine afscheiding van bloed vermengd met slijm uit de vagina. Deze afscheiding, de bloederige show genoemd, ontstaat wanneer kleine adertjes scheuren wanneer de baarmoederhals zich begint te openen (verwijden), waardoor de foetus door de vagina kan. De hoeveelheid bloed in de afscheiding is klein.
Ernstiger, maar minder vaak voorkomende oorzaken (zie tabel Enkele oorzaken en kenmerken van vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap) zijn onder andere de volgende:
- placenta previa
- vasa previa (zeldzaam)
- abruptie van de placenta
- breuk van de baarmoeder (zeldzaam)
Bij placenta previa zit de placenta vast aan het onderste in plaats van het bovenste deel van de baarmoeder. Als de placenta lager in de baarmoeder ligt, kan deze de baarmoederhals (het onderste deel van de baarmoeder), waar de foetus doorheen moet, geheel of gedeeltelijk blokkeren. De bloeding kan zonder waarschuwing optreden of kan worden uitgelokt wanneer een arts de baarmoederhals onderzoekt om vast te stellen of deze ontsluit of dat de bevalling is begonnen. Placenta previa is verantwoordelijk voor ongeveer 20% van de bloedingen tijdens de late zwangerschap en komt het meest voor tijdens het 3e trimester. De placenta kan eerder in de zwangerschap laag liggen, maar de placenta verplaatst zich meestal vanzelf vóór het 3e trimester.
Vasa previa is een zeldzame aandoening waarbij de bloedvaten die de foetus van bloed voorzien (via de navelstreng) over de baarmoederhals groeien en de doorgang voor de foetus blokkeren. Als de bevalling begint, kunnen deze kleine bloedvaatjes scheuren, waardoor de foetus geen bloed meer krijgt. Omdat de foetus een relatief kleine hoeveelheid bloed heeft, kan verlies van zelfs een kleine hoeveelheid ernstig of zelfs fataal zijn voor de foetus.
Bij een placenta-abruptie komt de placenta voor de bevalling los van de baarmoeder. Het is onduidelijk wat de oorzaak van deze loslating is, maar het kan gebeuren doordat de bloedtoevoer naar de placenta onvoldoende is. Soms laat de placenta los na een verwonding, zoals bij een auto-ongeluk. De bloeding kan ernstiger zijn dan het lijkt, omdat een deel of het grootste deel van het bloed achter de placenta kan zitten en dus niet zichtbaar is. Een abruptie van de placenta is de meest voorkomende levensbedreigende oorzaak van bloedingen tijdens de late zwangerschap en komt in ongeveer 30% van de gevallen voor. Een abruptie van de placenta kan op elk moment optreden, maar komt het vaakst voor in het 3e trimester.
Een baarmoederbreuk kan optreden tijdens de bevalling. Het gebeurt bijna altijd bij vrouwen bij wie de baarmoeder beschadigd is en littekenweefsel bevat. Dergelijke schade kan ontstaan tijdens een keizersnede of een andere baarmoederoperatie (zoals myomectomie om baarmoederfibromen te verwijderen).
Bloedingen kunnen ook het gevolg zijn van aandoeningen die niets met zwangerschap te maken hebben.
Risicofactoren
Verschillende aandoeningen (risicofactoren) verhogen het risico op aandoeningen die bloedingen kunnen veroorzaken tijdens de late zwangerschap.
Voor placenta previa zijn de risicofactoren onder meer de volgende:
- een keizersnede in een eerdere zwangerschap
- een of meer eerdere zwangerschappen
- een zwangerschap met meer dan één foetus
- placenta previa in een eerdere zwangerschap
- leeftijd boven de 35
- sigaretten roken
- in-vitrofertilisatie (bevruchting van de eicel in een laboratorium en plaatsing van het embryo in de baarmoeder)
Risicofactoren voor vasa previa zijn onder andere de volgende:
- een placenta die laag in de baarmoeder ligt
- een placenta die in secties verdeeld is
- een zwangerschap met meer dan één foetus
- in vitro bevruchting
Risicofactoren voor een placenta-abruptie zijn onder andere:
- hoge bloeddruk
- leeftijd boven de 35
- een of meer eerdere zwangerschappen
- sigaretten roken
- gebruik van cocaïne
- placenta-abruptie in een eerdere zwangerschap
- een recent abdominaal letsel (zoals bij een auto-ongeluk)
Voor een baarmoederbreuk zijn de volgende risicofactoren van belang:
- een keizersnede bij een eerdere zwangerschap
- een eerdere operatie waarbij de baarmoeder betrokken is
- leeftijd boven de 30
- eerdere infecties van de baarmoeder
- kunstmatig op gang brengen (inductie) van de bevalling
- letsel, zoals bij een auto-ongeluk
- geboorte van meer dan vijf baby's
- zwangerschappen die te dicht op elkaar liggen
- placenta accreta (een placenta die te diep in of door de baarmoeder groeit)
Evaluatie
Artsen richten zich op het uitsluiten van mogelijk ernstige oorzaken van bloedingen (zoals placenta-abruptie, placenta previa, vasa previa en baarmoederbreuk). Als de evaluatie deze ernstigere oorzaken uitsluit, stellen artsen meestal de meest voorkomende oorzaak vast - het begin van de bevalling, wat wordt aangegeven door de bloederige bloeding.
Waarschuwingssignalen
Elke vaginale bloeding laat in de zwangerschap wordt beschouwd als een waarschuwingsteken, behalve de slijmprop of bloederige bloeding, die slechts een kleine hoeveelheid bloed bevat en niet lang duurt.
Artsen maken zich vooral zorgen over vrouwen die flauwvallen, zich licht in het hoofd voelen of een snelle hartslag hebben - symptomen die wijzen op een zeer lage bloeddruk.
De volgende symptomen zijn ook reden tot bezorgdheid:
- een gespannen, gevoelige baarmoeder
- geen hartslag of een trage hartslag van de foetus
- weeën die stoppen en verlies van spierspanning in de baarmoeder
Wanneer naar de dokter gaan?
Een vrouw met vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap moet onmiddellijk naar het ziekenhuis. Als ze echter vermoedt dat het bloeden de bloederige show is, moet ze eerst de dokter bellen. De arts kan bepalen hoe snel ze moet worden gezien op basis van de hoeveelheid en de duur van het bloeden en de aanwezigheid van tekenen van bevalling.
Wat de dokter doet
Artsen stellen eerst vragen over de bloeding en andere symptomen en over de medische voorgeschiedenis. Daarna doen artsen een lichamelijk onderzoek. Wat ze tijdens de anamnese en het lichamelijk onderzoek vinden, suggereert vaak een oorzaak van de pijn en de onderzoeken die mogelijk moeten worden gedaan (zie tabel Enkele oorzaken en kenmerken van vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap).
Artsen vragen naar de bloeding:
- hoe lang het duurt
- hoe hevig het is
- welke kleur het bloed heeft
- of de vrouw andere symptomen heeft of heeft gehad (zoals buikpijn, licht in het hoofd of flauwvallen)
De vrouw wordt gevraagd naar haar zwangerschappen: hoe vaak ze zwanger is geweest, hoeveel kinderen ze heeft gekregen en of ze miskramen of abortussen heeft gehad of problemen bij eerdere zwangerschappen. De vrouw wordt gevraagd of de vliezen zijn gescheurd (of haar vliezen zijn gebroken), meestal een teken dat de bevalling begint of is begonnen.
Artsen vragen naar aandoeningen die het risico op de meest voorkomende en ernstige oorzaken van bloedingen verhogen en naar risicofactoren voor deze oorzaken, met name een keizersnede tijdens een eerdere zwangerschap.
Tijdens het lichamelijk onderzoek controleren de artsen eerst op tekenen van aanzienlijk bloedverlies, zoals een snelle hartslag en lage bloeddruk. Ze controleren ook de hartslag van de foetus en, indien mogelijk, beginnen ze de hartslag van de foetus constant te monitoren (met elektronische foetale hartmonitoring). Artsen drukken zachtjes op de buik om te bepalen hoe groot de baarmoeder is, of deze gevoelig is en of de spierspanning normaal is. Daarna doen ze een bekkenonderzoek. Ze onderzoeken de baarmoederhals met een instrument dat de wanden van de vagina uit elkaar spreidt (speculum).
Normaal gesproken, als de bevalling nabij is, onderzoeken artsen de baarmoederhals met een gehandschoende hand (digitaal baarmoederhalsonderzoek) om te bepalen hoe uitgezet de baarmoederhals is en hoe de foetus ligt (zie Arbeid). Als er echter bloedverlies optreedt tijdens de late zwangerschap, wordt er een echografie gedaan om te controleren op placenta previa en vasa previa voordat dit onderzoek wordt gedaan. Als een van beide aandoeningen aanwezig is, wordt het onderzoek niet gedaan omdat het de bloeding kan verergeren. Vrouwen die weten dat ze placenta previa of vasa previa hebben, moeten zich gemachtigd voelen om clinici aan hun diagnose te herinneren en een digitaal onderzoek van de baarmoederhals te weigeren. (Voorzichtig speculumonderzoek kan wel worden gedaan).
Tabel: Enkele oorzaken en kenmerken van vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap.
Testen
De volgende tests worden gedaan:
- controle van de foetale hartslag
- echografie
- telling van volledige bloedcellen
- soms bloedonderzoek om te bepalen of het bloed normaal stolt
- bloedgroep en Rhesus-status (positief of negatief)
Als er tijdens de zwangerschap een bloeding optreedt, beoordeelt de arts de vitale functies van de moeder, voert hij een lichamelijk onderzoek uit en beoordeelt hij de foetus met een foetale hartslagmeter of echografie.
Er wordt ook echografie gedaan om de oorzaak van de bloeding te achterhalen. Een echoapparaat dat in de vagina wordt geplaatst (transvaginale echografie) kan worden gebruikt om de locatie van de placenta, de navelstreng en de bloedvaten te bepalen. Dit kan artsen helpen om placenta previa en vasa previa uit te sluiten of te identificeren. Met echografie kan echter niet altijd een placenta-abruptie worden opgespoord. Artsen evalueren op placentabreuk en baarmoederbreuk op basis van de resultaten van het lichamelijk onderzoek, inclusief informatie over risicofactoren.
Er wordt een compleet bloedceltelling gedaan. Bloedgroep en Rh-status worden bepaald zodat een donor met een compatibele bloedgroep kan worden gevonden als de vrouw een transfusie nodig heeft. Als de bloeding hevig is of als de arts een abruptie van de placenta vermoedt, wordt er bloedonderzoek gedaan naar gedissemineerde intravasale stolling.
Behandeling
De aandoening die de bloeding veroorzaakt, wordt indien mogelijk behandeld.
Voor een placenta-abruptie of placenta previa wordt, als een bevalling niet nodig is en de zwangere vrouw en de foetus gezond zijn, meestal opname in het ziekenhuis aanbevolen. Daar kunnen de vrouw en de foetus worden gecontroleerd en is behandeling direct beschikbaar. Als de bloeding stopt, kan de vrouw naar huis worden gestuurd. Als de bloeding aanhoudt of erger wordt of als de zwangerschap bijna is uitgerekend, wordt de baby gehaald. Bij vrouwen met placenta previa is een keizersnede nodig. Bij vrouwen met een placenta-abruptie kan de bevalling vaginaal of met een keizersnede plaatsvinden.
Als vasa previa wordt vastgesteld, plannen artsen een keizersnede voordat de bevalling begint, meestal bij 34 tot 37 weken zwangerschap. Als er echter een bloeding optreedt bij iemand met vasa previa, kan het nodig zijn om zo snel mogelijk een keizersnede uit te voeren.
Als de baarmoeder is gescheurd, wordt de baby onmiddellijk gehaald. De baarmoeder wordt operatief hersteld.
Als de vrouw veel bloed heeft verloren, krijgt ze intraveneus vocht toegediend. Als vloeistofbehandeling onvoldoende is, krijgt ze bloedtransfusies.
Belangrijke punten
- meestal duidt een kleine vaginale afscheiding van bloed vermengd met slijm (bloederige schijn) op het begin van de bevalling
- de ernst van de bloeding geeft niet altijd de ernst van de oorzaak aan
- echografie wordt gedaan om artsen te helpen bij het identificeren van ernstige aandoeningen die bloedingen kunnen veroorzaken tijdens de late zwangerschap
- een vrouw met een bloeding tijdens de late zwangerschap kan in het ziekenhuis worden opgenomen om haar en de foetus te controleren en zo nodig te behandelen
- als er veel bloedverlies is, kan het nodig zijn om de vrouw intraveneus vocht of een bloedtransfusie te geven
Bronnen: