| Medische fouten | meer fundamentals |
Het onderstaande is de letterlijke vertaling van de online versie van de
Merck Manual, consumer version.
Lees meer over de Merck Manuals.
Let op: in deze pagina moeten nog de broodnodige links worden aangebracht.
Mensen kunnen zorgverleners aanklagen als ze denken dat ze schade hebben geleden. Er kan sprake zijn van een breed scala aan rechtsgronden en juridische procedures. Voor een succesvolle rechtszaak wegens medische fouten moet echter over het algemeen aan alle volgende voorwaarden worden voldaan:
- de verleende zorg was van een lager niveau dan de normale zorg die door vergelijkbare zorgverleners in vergelijkbare omstandigheden zou worden verleend.
- er bestond een professionele relatie tussen de zorgverlener en de benadeelde persoon.
- de persoon heeft schade geleden als gevolg van het afwijken van de zorgstandaard.
(Zie ook Overzicht van juridische en ethische kwesties in de gezondheidszorg.)
Bezorgdheid over rechtszaken zet artsen soms onder druk om te handelen op een manier die niet noodzakelijkerwijs in het belang van hun patiënten is. Om zelfs maar een klein risico op een rechtszaak te vermijden, kunnen artsen bijvoorbeeld tests of behandelingen voorschrijven die meer kwaad dan goed doen voor hun patiënt; dergelijke praktijken worden defensieve geneeskunde genoemd. Risico's van onnodige tests kunnen onder meer blootstelling aan straling en incidentele valse testresultaten zijn, wat kan leiden tot verdere onnodige tests, waarvan sommige complicaties kunnen hebben (zoals letsel of blootstelling aan straling), of zelfs een verkeerde diagnose en onnodige behandeling. Als de kans dat er een probleem wordt gevonden dat behandeling vereist uiterst klein is, kunnen de nadelen van het testen opwegen tegen de voordelen.
Patiënten moeten hun arts vragen om de relatieve voordelen en nadelen van een test en de voorgestelde behandeling te bespreken voordat er actie wordt ondernomen. De meeste artsen begrijpen dat de beste verdediging tegen rechtszaken wegens wanpraktijken bestaat uit het bieden van uitstekende medische zorg en het opbouwen van een hechte, vertrouwensvolle en collaboratieve relatie met hun patiënten.
Bronnen:
- Merck Manual, professional version
- Merck Manual, consumer version
- Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165: nr.51/52
BIG
geregistreerde beoefenaars van de gezondheidszorg zijn weliswaar grondig medisch opgeleid,
ze hebben een eed moeten afleggen,
het is ze geleerd om erg nauwkeurig te werken, maar toch ontgaat ze wel eens wat, of vergissen ze zich.
En evenals gewone mensen kunnen ze een enkele keer geen weerstand bieden aan handelingen die niet stroken met de afgelegde eed.
Af en toe zijn het net gewone mensen.
Daar komen soms rechtzaken van en er waren een paar websites waarop die missers en 'scheve schaatsen' te vinden waren.
Die (hieronder staande) websites zijn na een aantal rechtzaken verboden en offline gehaald.
De desbetreffenden vonden het kennelijk niet zo prettig met 'name and shame' openbaar vermeld te staan.
In medischemissers.com werd oorspronkelijk
iedereen met naam en toenaam genoemd, maar moest na rechtzaken uit de lucht worden gehaald.
De site is weer online maar is geanonimiseerd.
Lees (download) het zwartboek op die site.
Fout gegaan of fout gedaan?
Het komt zelden voor dat artsen publiekelijk vertellen over de fouten die ze maakten, maar deze drie willen dat taboe doorbreken. 'Het gevoel dat je iemand iets hebt aangedaan kan zo knagen dat je denkt: ik stop met dit werk. Waarom plaats ik mezelf in een situatie waarin ik zo veel ellende kan meemaken?
'Midden in een hersentumor kwam ik een groot bloedvat tegen dat dwars door de tumor heenliep. Ik draaide er met mijn microschaar nog een paar keer omheen en concludeerde: dit bloedvat brengt alleen bloed naar de tumor. Dus nam ik dat bloedvat door (medisch jargon voor doorsnijden, red.).' Later tijdens de operatie ontdekte neurochirurg Peter Willems dat het bloedvat ook cruciaal hersenweefsel van bloed voorzag. 'Op dat moment voel je een stomp in je maag. Die patiënt kwam halfzijdig verlamd uit de operatie.'
Willems vertelt het op een warme voorjaarsavond onder het dak van zijn houten veranda in de achtertuin. Dat het interview plaatsvindt was geen vanzelfsprekendheid. Er gingen gesprekken aan vooraf waarin duidelijk blijkt dat hij wantrouwend tegenover de media staat. 'In de media bestaat de neiging om complexe medische situaties terug te brengen tot een simpel zwart-witverhaal: dokter maakt fout.' In de praktijk ligt dat volgens hem altijd genuanceerder. 'Dat maak je niet even duidelijk met een paar oneliners aan de keukentafel. Die ruimte in een gesprek moet er wel zijn. Als mijn verhaal uit zijn verband wordt gerukt, doet het meer kwaad dan goed.' Praten over wat er misgaat, voelt voor hem kwetsbaar. 'En met een journalist helemaal.'
Uiteindelijk stemt de ervaren neurochirurg in omdat hij het belang inziet van het doorbreken van dit taboe. 'Ik deel mijn verhaal vooral voor de jonge dokters die we opleiden. We maken het hen makkelijker als we open zijn over onze onzekerheden. Daar hoort bij dat je eerlijk bent over operaties die niet gaan zoals je had gewild. Ook als je jarenlang ervaring hebt, denk je soms: kan ik het wel? We helpen jonge dokters als ze weten dat ze hierin niet alleen staan.'
Voor Willems is er 'een enorm grijs gebied tussen een operatie die niet gaat zoals je hoopt en een echte fout'. Om zijn punt te maken duidt hij de complexiteit van zijn werk: 'Iedere hersentumor is anders. Soms weet ik van tevoren niet of deze uit vast of zacht weefsel bestaat en of dit makkelijk bloedt. Een hersenoperatie is een urenlange aaneenschakeling van inschattingen en beslissingen. Voor een belangrijk deel is het onvoorspelbaar.'
En in die onvoorspelbaarheid liggen inschattingsfouten op de loer, zoals het doorgenomen bloedvat waardoor een patiënt halfzijdig verlamd raakte. 'Ik denk dan achteraf: ik had een uur langer moeten opereren en nog een paar keer om het bloedvat heen moeten draaien. Bij de twintig tumoren erna ben je bang voor ieder bloedvat dat je tegenkomt.'
Dit soort inschattingsfouten gaat de boeken in als complicatie, weet Willems. 'Patiënten en familie reageren vrijwel altijd begripvol en zeggen: 'Dit kon gebeuren, dit heeft u me vooraf verteld.''
Maar voor hem kan een complicatie als een fout voelen. 'Als ik een bloedvat doorneem waardoor de patiënt verlamd raakt, doe ik iets wat aanwijsbaar fout is. Ik lig er nachten wakker van en besef wat ik die persoon heb aangedaan.' Vaak komt Willems er helemaal niet achter wat er bij een complicatie misging. 'Dan is het fout gegaan, maar heb ik het niet fout gedaan.'
Ook sommige besluiten voelen voor hem als een fout, terwijl ze dat formeel niet zijn. 'Het moeilijkste zijn keuzes over leven en dood die ik snel moet maken.' Vaak gaat het om mensen die na een ongeluk een grote bloeding in het hoofd krijgen die steeds harder tegen de hersenen drukt. Willems moet meteen besluiten: wel of niet opereren? 'Als ik daar een half uurtje rustig over ga nadenken is het te laat.' De voor hem slechtst mogelijke uitkomst is een patiënt die na een operatie volledig zorgafhankelijk in een verpleeghuis belandt. 'Dan heb ik iemand in leven gehouden die niet meer van het leven kan genieten.'
'Echte fouten' zijn zeldzaam, stelt Willems. 'Een links-rechtsverwisseling is bijvoorbeeld zo'n fout; daar kun je niet omheen draaien.' Maar, zegt hij, ook de beste chirurg maakt een keer een links-rechtsfout. 'Een collega-chirurg zei eens: 'Als je geen links-rechtsverwisseling hebt meegemaakt, zit je niet lang genoeg in het vak.''
Het overkwam Willems één keer. Het betrof een kleine ingreep: een draintje plaatsen om vocht af te tappen en de druk op de hersenen te verminderen. 'Ik stopte het slangetje in het hoofd van de patiënt en kreeg vocht terug.' Willems keek naar zijn monitor. En nog eens. 'Op dat moment viel die steen in mijn maag. Shit, ik heb de verkeerde kant gedaan.'
Het was een korte operatie tijdens een hectische dienst. 'Je zit in een flow en denkt: dat doen we even.' Willems begreep achteraf niet hoe hij de fout kon maken. 'Vergelijk het met een aanrijding: hoe is het mogelijk dat ik die andere auto niet zag? Iedereen kent dat gevoel, maar niemand verwacht dat van een chirurg op de operatiekamer.' Ook de rest van het team lette niet goed op. 'En dat terwijl het controleren van de zijde wel een van de stappen in het protocol is.'
De patiënt hield er niets aan over. Toch lag Willems er een week wakker van. 'Het voelt als een grote verantwoordelijkheid dat iemand onder narcose zijn leven aan jou overlaat, helemaal op jou moet vertrouwen en zelf niets meer te vertellen heeft. Als ik een vergissing maak, voelt het alsof ik die persoon enorm in de steek laat.' Hij stopt met praten en krijgt tranen in zijn ogen. 'Vergissingen komen heel weinig voor, maar als je er één maakt, vergeet je die nooit meer. Dan raakt je dat nog dieper dan wanneer je een inschattingsfout maakt.'
Terug naar de complicaties, zoals met het doorgenomen bloedvat. Hoe verwerkt hij die? 'Als een operatie niet goed uitpakt, bestudeer ik erna eerst de scan. Welk vaatje heb ik gepakt? Waar zit dat infarctje? En waarom is dat dan een verlamming? Hoe had ik dit in godsnaam kunnen voorkomen?'
Gesprekken met collega-chirurgen verlichten op zo'n moment niet zijn schuldgevoel. 'Dit soort gesprekken wordt vaak technisch inhoudelijk afgekaart. Als de conclusie is: Peter, hier kun je niets aan doen, dit zijn de complicaties waar we tegenaan lopen - dan helpt me dat niet. Je kunt honderd operaties goed doen, maar die ene complicatie raakt je veel harder.'
Voor zijn verwerking is het gesprek met de patiënt en familie belangrijk. 'Ik voel me schuldig en moet naar de patiënt om boete te doen. Ik moet onder ogen zien dat er een patiënt met een ernstige complicatie in het ziekenhuis ligt - ondanks mijn beste intenties.'
Willems draait er nooit omheen. 'Ik zeg: 'Dit is niet goed gegaan.' En dat ik daarvan baal. Er wordt vaak gezegd dat dokters niets mogen zeggen van de verzekeraar, maar dat heb ik nog nooit zo gevoeld.' Als hij eerlijk is, vloeit de spanning weg, bij hemzelf en bij de familie. 'Het opent het gesprek.' Soms houdt Willems het niet droog. 'Het overkomt natuurlijk niet mij, het overkomt de patiënt. En toch zit je samen te rouwen.'
Mensen hebben vaak begrip voor wat er misgaat, merkt Willems. 'Ik ben er altijd van onder de indruk hoe goed patiënten met tegenslagen kunnen omgaan. Maar niet met bullshit. Als mensen het gevoel krijgen dat je wegduikt van je verantwoordelijkheid, is dat een veel groter pijnpunt dan het feit dat dingen misgaan. Als je eerlijk en duidelijk bent, volgt er geen juridische respons. Mensen willen gewoon weten wat er aan de hand is. Ze zijn niet dom.'
Ook na een goed gesprek piekert hij 's nachts in bed. 'Waar heb ik iets gemist? De operatie herhaalt zich als een film in mijn hoofd. Vooral het gedeelte waar het misging.' 's Ochtends denkt hij er meteen weer aan. 'Ken je dat gevoel dat je wakker wordt en er eerst niets aan de hand lijkt? En dat je je dan ineens realiseert wat er is gebeurd? Ik denk dan: ik lig hier gewoon in bed, maar mijn patiënt heeft nog steeds die verlamming.' Willems vergelijkt het met een rouwproces. 'Het moet slijten en dooft langzaam uit.'
Een keer belde Willems een peer-supporter, een arts die collega's emotioneel bijstaat, 'omdat het rouwproces lang aanhield'. Het ging om een patiënt die overleed na een complicatie bij een hernia-operatie. 'Het was een extreem zeldzame complicatie.' Die dag reed Willems huilend in de auto naar huis. 'Ik sloeg met mijn vuist op het stuur en riep: 'Mijn patiënt gaat gewoon dood, hoe is dat mogelijk?''
Het was niet de complicatie zelf, een bloeding in de buik, waarmee Willems bleef worstelen. Maar de situatie in de operatiekamer was chaotisch. 'Zorgverleners riepen door elkaar heen om zakken bloed en: 'We moeten naar de scanner.' Achteraf vraag ik me af of ik de vaatchirurg voldoende duidelijk heb gemaakt wat het probleem was.'
Het gesprek met de peer-supporter bracht hem een dieper besef van wat hij al wist: 'Als je dit werk doet, is het niet de vraag of je een fout maakt. De vraag is wanneer je een fout maakt. Tegelijkertijd kan iedereen zich voorstellen dat mensen fouten maken, maar iedereen vindt dat ik in mijn werk geen fout mag maken. Geen fout mogen maken en weten dat je een fout gaat maken: dat is een collision waiting to happen.'
Binnen de muren van het ziekenhuis is Willems open en eerlijk over wat er misgaat. Maar daarbuiten wordt het een ander verhaal. Wat maakt het voor hem als chirurg zo lastig om in het openbaar het woord 'fout' in de mond te nemen? 'Als ik dat doe, stel ik me bloot aan het oordeel van de grote goegemeente. Dat voelt kwetsbaar.'
De week na het interview neemt Willems contact op: 'Het zou jammer zijn als het artikel af is en we denken: we hebben de oppervlakte nog niet echt verlaten.' Hij reflecteert verder: 'Ik had het over het oordeel van anderen, maar waarom geef ik daar om?' Het antwoord volgt direct: 'Die meningen van mensen raken aan een zekere onzekerheid. Zodra ik zeg: ja, dit heb ik fout gedaan, gooi ik dat putje open. Ben ik wel goed genoeg als dokter? Ben ik wel goed genoeg als neurochirurg? Morrelen aan die onzekerheid voelt heel oncomfortabel. Patiëntenzorg is zo'n groot onderdeel van mijn werk. Alles in mij wil de patiënt helpen. En uitgerekend daarin kruipt dan die twijfel. Dat raakt je heel diep.'
Voor de patiënt heeft het woord fout een andere betekenis, stelt Willems. 'Het is een ogenschijnlijk eenvoudig woord dat snel tot misverstanden leidt. Als ik zeg dat ik een medische fout heb gemaakt, hoort de patiënt dat het mijn schuld is.'
Het woord complicatie biedt beide partijen bescherming. 'Voor de dokter betekent complicatie: daar kon ik niks aan doen. De patiënt kan zeggen: 'Ik begrijp het, u heeft daar vooraf over verteld.' Als ik tegen mezelf kan zeggen: dit was niet mijn fout, dit had iedereen kunnen overkomen, dan is dat niet alleen naar de buitenwereld een manier om het te framen. Het is ook naar mezelf een manier om ermee om te gaan.'
Onzekerheid staat op gespannen voet met wat zijn vak vereist. 'Je kunt niet met knikkende knietjes aan een operatie beginnen. Je moet zelfverzekerd opereren. Anders is het bizar dat je het gaat staan doen. Het gevoel dat je iemand iets hebt aangedaan kan zo knagen dat je denkt: ik stop met dit werk. Waarom plaats ik mezelf in een situatie waarin ik zo veel ellende kan meemaken? Iedere complicatie voelt opnieuw als falen, het wordt nooit minder. En de complicaties gaan ook niet over. Het is heel lastig om te beseffen: dit blijft af en toe gebeuren.' 'In dit vak mag je geen fouten maken, maar je weet: het gaat gebeuren'
Naam Peter Willems.
Leeftijd 53 jaar Functie Neurochirurg in UMC Utrecht en Meander Medisch Centrum in Amersfoort.
Aandachtsgebieden Hersentumoren, hersenaneurysma's en operaties aan de wervelkolom, zoals hernia's en wervelkanaalvernauwingen.
'Mijn intuïtie heeft me bij dat kindje helemaal in de steek gelaten'
Vlak voor het verstrijken van haar dienst loopt kinderarts Judith Brevoord langs bij het zieke kind van 8 maanden op haar afdeling. De moeder van het kind maakt zich zorgen, maar Brevoord ziet dat het kind net een opleving heeft. 'Ik zei tegen de moeder: 'Kijk, het maakt nu contact met mij. Ik hoop u maandag weer te zien en dan zult u zien dat u uw oude kind weer terug heeft.''
Die maandagochtend wordt Brevoord in de auto op weg naar haar werk door een collega gebeld. Ze hoort dat het kind is overleden aan een bacteriële hersenvliesontsteking. 'Op zo'n moment stroomt het bloed uit je hersenen weg. Hoe kan het dat ik niet de juiste diagnose heb gesteld?'
Brevoord vertelt het in de huiskamer van haar woning in Zoetermeer. Ze stopt even met praten als de tranen opkomen. 'Bizar hè, wat het blijft doen.'
Het incident gebeurde vier jaar geleden. Op een vrijdagochtend beoordeelt Brevoord als waarnemend kinderarts het kind op de spoedeisende hulp. 'Het had hoge koorts en was geprikkeld, wat zich uitte in gekreun.' Brevoord denkt aan een zomergriep, veroorzaakt door het enterovirus. 'Dit virus kan verschillende ziekten imiteren, waaronder een hersenvliesontsteking.'
Dezelfde dag komt de bevestiging: de enterovirustest was positief en het bloedonderzoek toonde lage infectiewaarden. 'Hiermee had ik een verklaring voor het ziektebeeld.' Dus besluit ze het protocol voor hersenvliesontsteking niet te volgen: een ruggenprik waarmee een hersenvliesontsteking vastgesteld kan worden en starten met antibiotica.
De volgende dag vraagt een verpleegkundige aan Brevoord of ze 'toch nog een keertje' bij het kind wilde kijken. 'Ik heb er geen lekker gevoel bij', zegt ze. Brevoord gaat langs en ziet geen reden om het beleid te veranderen. 'Het kind ging niet verder achteruit. De comfortabele houding waarin het lag stelde me gerust. Ook alle parameters op de monitor - de hartslag, de bloeddruk - zagen er keurig uit.' Vlak voor het verstrijken van haar dienst, loopt ze nog een laatste keer langs. 'Toen zag ik die opleving en dacht: dit is het omslagpunt.'
Als Brevoord naar huis gaat, verslechtert de toestand van het kind. Het wordt overgeplaatst naar een academisch ziekenhuis, waar het overlijdt. 'Verschrikkelijk gewoon. Ik heb er geen woorden voor. Ik heb nooit gedacht dat dit me zou overkomen.'
Er volgt een calamiteitenonderzoek in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 'Uit het onderzoek bleek dat ik met de informatie die ik toen had, de juiste diagnose heb gesteld. Maar ik had volgens de onderzoekers te veel met oogkleppen op naar die ene diagnose gekeken.'
Had ze die zaterdagochtend, toen de verpleegkundige haar bezorgdheid uitte, nog maar een keer de infectiewaarden laten prikken. 'Die zouden torenhoog zijn geweest. Dan had ik alsnog een ruggenprik gedaan en was ik met antibiotica gestart. De vraag is of het genoeg was geweest, maar dan had ik in ieder geval het gevoel gehad dat ik juist gehandeld heb. Het voelt nu als falen en komt zo niet overeen met mijn motivatie om dit werk te doen: mensen helpen beter te worden.'
Als Brevoord in de jaren tachtig aan haar opleiding begint, staat ze er niet bij stil dat ze fouten kan maken met grote gevolgen voor patiënten. 'Daar was in de opleiding geen enkele aandacht voor.' Tijdens haar coschappen ziet ze geregeld dat er wat misgaat, vooral met medicatie. 'Het was de tijd van de handgeschreven briefjes in doktershandschriften.' Brevoord herinnert zich dat een kind een veel te hoge dosering kreeg van een hartmedicijn. 'Dat was levensgevaarlijk en liep net goed af. Het werd niet met de ouders besproken.'
Over hoe je omgaat met fouten wordt al helemaal niet gepraat. 'Sowieso mochten emoties niet getoond worden.' Als Brevoord tijdens haar opleiding huilt omdat een kind op tweede kerstdag onverwacht overlijdt, reageert de IC-arts die haar opleidt streng: 'Wat zit je te huilen? Dit gebeurt nu eenmaal. Jij moet leren om een schild op te bouwen.' Ondanks haar opleiding ontwikkelt Brevoord zich tot een empathische kinderarts. 'Mijn kracht ligt bij de sociaal-emotionele kant.'
Juist die kant verdwijnt na het overlijden van het kind naar de achtergrond. 'Mijn onderbuikgevoel en intuïtie hebben me bij de beoordeling van het kindje zo in de steek gelaten. Ik ging me puur op het medische richten en strikt volgens protocollen handelen.' In de eerste maanden na het incident vraagt ze bij patiënten geregeld meer onderzoeken aan dan nodig. 'Met name bij bloedonderzoeken. Dan liet ik meteen alles prikken, zodat ik maar niets over het hoofd zou zien.'
Een keerzijde van het extra onderzoek is dat Brevoord bij toeval dingen ontdekt die ze eigenlijk niet wil vinden. 'En daar moet je dan wél iets mee doen.' Ze geeft een voorbeeld: 'Als ik een hoog kaliumgehalte in het bloed aantref, kan dat leiden tot hartritmestoornissen. Moet je dan een ECG maken? Een hartfilmpje? Opnieuw bloed prikken? Dan slaat mijn hoofd op hol en denk ik vooral aan wat er fout kan gaan.'
Deze patronen - defensief worden en overdiagnosticeren uit angst voor fouten - herkent Brevoord uit een eerdere periode in haar carrière. Eerder werd tegen haar een tuchtzaak ingediend. Het belangrijkste verschil met een calamiteitenonderzoek is dat een tuchtzaak tot strafmaatregelen kan leiden.
Brevoord zou een twee dagen oude baby onterecht naar huis hebben gestuurd, waarna het kind diezelfde avond met een hersenvliesontsteking terugkwam. Zeven jaar na het incident dienden de ouders de klacht tegen haar in.
Het tuchtcollege voor de gezondheidszorg oordeelt dat Brevoord niets te verwijten valt. 'Op de ochtend dat ik het kind naar huis stuurde, was het gezond. Dat hebben we terug kunnen vinden in het dossier.' Er was wel een fout gemaakt. 'Die moeder was drager van de GBS-bacterie. Als je daar bekend mee bent, moet je tijdens de baring antibiotica krijgen. Dat had een arts haar niet gegeven. Maar dat stond niet vermeld in de overdracht.'
Brevoord hoopt dat haar zaak niet voor hoeft te komen, omdat de ouders eerder al meerdere gynaecologen en kinderartsen voor het tuchtcollege hadden gedaagd. 'Maar omdat het een klein kind met een ernstig ziektebeeld betrof, werd besloten om het wel te doen. Het kind had de hersenvliesontsteking overleefd en was er gezond uitgekomen.'
Parallel aan de tuchtzaak wordt Brevoord gestalkt en bedreigd door de ouders. Een keer verschijnt de moeder onverwacht op haar afdeling. 'In die tijd was het programma Medische missers op televisie. De moeder riep: 'Ik ga bij Medische missers jouw naam door het slijk halen!' Ze schreeuwde over de gang dat ik nooit meer zou kunnen werken.'
In die periode is Brevoord bij sommige patiënten op haar hoede. 'Bij bepaalde ouders had ik het gevoel dat ik op moest passen.' Een korte tijd houdt ze schaduwdossiers bij. 'Mocht er een klacht komen, dan wist ik precies wanneer ik wat gezegd had.'
Die voorzichtigheid herkent ze nog steeds in haar werk. Dat ouders en patiënten volgens haar mondiger zijn geworden, helpt niet mee. 'Mensen eisen soms van tevoren bepaalde onderzoeken zoals CT-scans, terwijl ik denk: dat is niet nodig. Als het niet gaat zoals de patiënt het wil, schiet altijd door mijn hoofd: als hier maar geen klacht uitkomt.'
De kiem hiervoor wordt gelegd in de periode met de tuchtzaak, waarbij het stalken en bedreigen de meeste impact hebben. Wat Brevoord vooral raakt, is dat het niet lukt om met de ouders in gesprek te raken. 'Ik wilde graag naar ze luisteren om samen te kijken wat we ervan kunnen leren.'
Wat niet lukt bij de ouders die de tuchtzaak aanspannen, lukt wel met de vader van het kind dat overleed aan de hersenvliesontsteking. 'Tijdens ons gesprek was de vader ontzettend rustig en niet rancuneus of beschuldigend. Ik voelde me veilig.' Brevoord krijgt de ruimte om te vertellen waarom ze niet aan een hersenvliesontsteking had gedacht en wat het met haar heeft gedaan. 'De vader vertelde me dat volgens het academisch ziekenhuis waarnaar het kind was overgeplaatst, het beloop waarschijnlijk niet anders was geweest, ook als ik wel met antibiotica was gestart. Dat gaf me een beetje troost.'
Brevoord had ook graag de moeder gesproken, maar dat gebeurt niet. 'Ze moet het gevoel hebben gehad dat ze niet door mij werd gehoord, en dat begrijp ik wel.'
Het gesprek dat ze niet kan hebben met de moeder heeft ze wel met de twee huisartsen van het overleden kindje. Dat gesprek vormt voor haar 'een soort afsluiting'. De huisartsen zoeken contact omdat ze niet begrijpen hoe Brevoord de hersenvliesontsteking over het hoofd heeft kunnen zien. 'Ze kwamen met een bos bloemen aan. Dat was zo lief.' Net als bij de vader kan Brevoord haar verhaal vertellen. 'De huisartsen snapten daardoor beter waarom het zo gelopen was. Zij konden hierdoor de ouders beter begeleiden.'
Later werkt Brevoord als waarnemend kinderarts in andere ziekenhuizen. Daar krijgt ze twee keer een jong kind op de afdeling waarbij ze aan het enterovirus denkt. 'Ik besloot direct tot een ruggenprik en liet opnieuw bloed prikken om de infectiewaarden in de gaten te houden. De uitslagen bevestigden dat het inderdaad het enterovirus was. Dat hielp om weer meer op mijn intuïtie te vertrouwen.'
Sinds anderhalf jaar werkt Brevoord vooral als coach en mediator voor arts-assistenten en medisch specialisten, daarnaast is ze een dag per week kinderarts in een kliniek voor kinderen met ADHD en autisme. 'Ik coach ook artsen die met een tuchtzaak te maken hebben. Mijn doel is het bevorderen van openheid over fouten in de medische wereld. Wat doet het met jou als mens in plaats van het sec op die fout te houden?' Ze helpt artsen open en eerlijk te communiceren met patiënten. 'Mijn drijfveer is patiënt en arts dichter bij elkaar te brengen.'
Wat ze artsen ook meegeeft: 'Als je strikt volgens protocollen handelt, ga je voorbij aan wat de patiënt nodig heeft. Ik had naar de moeder kunnen luisteren door een extra bloedonderzoek te doen. Misschien was het dan anders gelopen.'
Het ziekenhuis waar ze de verkeerde diagnose stelde, vraagt haar nooit meer als waarnemend arts. 'Dat geeft een knagend gevoel: vinden ze dan toch dat ik fout heb gehandeld? Ik had misschien willen horen dat ik niet fout heb gehandeld, dat het niet anders had kunnen lopen. Het is een litteken.'
Wat maakt dat het zo langzaam slijt? 'Een overleden kind, de impact op de ouders. En misschien ook de vraag: ben ik wel een goede arts?'
De ervaring met het overleden kind draagt ertoe bij dat Brevoord nu niet meer als kinderarts in een ziekenhuis werkt. 'Als er nu een ziekenhuis komt met de vraag of ik wil waarnemen, denk ik: moet ik dat risico nog wel nemen? Protocollen veranderen zo snel, en ik ben bang om fouten te maken. Elke arts kan fouten maken, maar ik wil niet meer dat het mij overkomt.' 'Mijn emotie zat me in de weg. Dat neem ik mezelf kwalijk'
Naam Judith Brevoord
Leeftijd 60 jaar
Functie Werkte ruim 25 jaar als kinderarts in verschillende ziekenhuizen in Zuid-Holland. Sinds anderhalf jaar kinderarts in een kliniek voor kinderen met ADHD en autisme. Werkt sinds acht jaar ook als coach en mediator voor artsen.
'Kan ik je zo even bellen?' Tessa Ubags kreeg een appje van de manager van haar huisartsenpost en belde meteen terug. Het gesprek ging over een 5-jarige jongen die na een medische beoordeling was overleden aan een ernstige bloedvergiftiging. 'Jij hebt deze beoordeling goedgekeurd', zei de manager. 'Er volgt een calamiteitenonderzoek.'
'Ik probeerde het nieuws eerst te blokkeren - ik moest koken voor mijn kinderen. Maar om 4 uur 's nachts werd ik wakker en sloeg de paniek toe.'
Ubags vertelt het in de keuken van haar woning in Wijnandsrade, een dorp in Zuid-Limburg. Door het raam kijkt ze uit over de stallen voor haar paarden, midden in het groene heuvellandschap. Een idyllisch beeld. Het is een contrast met wat ze als huisarts soms achter de voordeur aantreft. 'Als je 3 kilometer verderop rijdt, kom je in de oude mijnstreek, waar veel mensen wonen met een lage sociaaleconomische status. Als huisarts zie je daar veel zieke mensen.'
In de tien jaar dat Ubags huisarts is, werkt ze als waarnemer voor verschillende praktijken. Soms draait ze weekenddiensten als regie-arts op huisartsenposten. Daar gaat het mis met de beoordeling van de 5-jarige jongen. Als ze regie-arts is, nemen triagisten - doktersassistenten, verpleegkundigen, geneeskundestudenten - de telefoon aan. 'Bij twijfel over het juiste advies overleggen ze met mij.'
Als de manager belt, kan Ubags zich het kind niet herinneren. 'Er zijn legio kinderen met koorts van wie de ouders bellen. Dat zijn er wel tien in een dienst.' De ouders bellen op zaterdag en op maandagochtend overlijdt het jongetje, vlak voordat het naar de eigen huisarts zou gaan. Het calamiteitenonderzoek in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg moet uitwijzen wat er is gebeurd en wat daarvan te leren valt.
In de dagen na het telefoontje van de manager van de huisartsenpost malen de gedachten door haar hoofd. 'Wordt er aangifte gedaan? Wordt het een zaak voor het tuchtcollege? En hoe moet dit voor de ouders van het kind zijn? Ik ben zelf moeder van twee zoons.'
Ubags zoekt het dossier op. 'Het kind had koorts, was wat hangerig en had pijn in de gewrichten. Er was goed uitgevraagd door de triagist; er waren geen alarmsymptomen. Ik vond het een plausibel verhaal en gaf akkoord dat het kind niet door een arts gezien hoefde te worden. Door naar de volgende.'
Uit het calamiteitenonderzoek blijkt dat er geen fout is gemaakt. Toch kampt ze met schuldgevoelens. 'Ik kan wel zeggen dat ik er niks aan kon doen, maar dat rijmt niet met mijn verantwoordelijkheidsgevoel. Ik neem de beslissing op dat moment. Dat voelt als falen.'
Via de calamiteitenonderzoekers hoort ze dat de ouders niet boos waren. 'Dat gaf rust.' Toch wordt ze voorzichtiger. 'Als ik regie-arts ben, laat ik alle kinderen met koorts en gewrichtsklachten komen.'
Ondanks zulke zware momenten weet Ubags waarom ze voor haar vak heeft gekozen. Een ervaring tijdens haar coschap huisartsengeneeskunde speelde hierin mee. 'Er was een mevrouw met een klacht aan haar vinger. Maar ik zag niets aan die vinger. Toen kwam de huisarts binnen en vroeg: 'Hoe is het eigenlijk met je man?' Daarvoor kwam ze. Dat vond ik zo mooi. Als huisarts heb je echt contact met mensen.'
Op een doordeweekse werkdag op haar huisartsenpraktijk heeft ze contact met zo'n twintig patiënten. 'Ik neem dan twintig beslissingen die over het algemeen goed uitpakken. Maar de patiënt die om 10 voor 5 binnenloopt, kan wel iets heel ernstigs hebben. En ja, ik ben ook weleens moe na een dienst van negen uur.'
In een enkel geval gaat het mis. 'Mijn ergste fout maakte ik bij een jonge vrouw die mij ergerde. Ze had een psychiatrische voorgeschiedenis. Haar hele leven was vervelend en iedereen had schuld, behalve zijzelf. Dat slachtofferschap is een van mijn allergiepunten.' De vrouw kwam een kwartier te laat binnen. 'Toen stond ze bij mij al 10-0 achter. Ze had het over moe zijn, afvallen, veel dorst, zat continu theatraal water te drinken.'
Twee dagen nadat Ubags haar naar huis heeft gestuurd, belandt de vrouw met onbehandelde diabetes op de intensive care. 'Als ik gelezen had wat ik opschreef, had ik de diagnose kunnen stellen. Even een vingerprikje, suiker meten, naar het ziekenhuis, klaar. Maar mijn eigen emotie zat me in de weg. Dat neem ik mezelf nog steeds kwalijk. Hoe irritant ik een patiënt ook vind: ik moet professioneel zijn.'
Ze belt de vrouw in het ziekenhuis op om haar excuses aan te bieden en te erkennen dat ze een fout heeft gemaakt. 'De vrouw reageert: 'Ik zou je eigenlijk op je bek moeten slaan.' En daarmee was de kous af.'
Zo'n duidelijke fout als deze maakt Ubags zelden. Vaker gaat het bíjna fout. 'Een keer beoordeelde ik een oudere vrouw die leek te hyperventileren. Haar verhaal paste er helemaal bij: ze was recent haar man verloren en net verhuisd. Ze huilde van verdriet.' Bijna stuurt Ubags haar naar huis. 'Maar in een flits dacht ik: laat ik toch maar een hartfilmpje maken. Toen had ze verdomme een longembolie. Als ik haar naar huis had gestuurd, was die mevrouw dood geweest. Tussen een snijwondje en een verstuikte enkel kan ik zomaar een longembolie missen.'
De kwetsbaarheid van haar positie als huisarts wordt haar al vroeg duidelijk. 'Ik heb een bloeddrukmeter, saturatiemeter, stethoscoop, thermometer en wat medicatie, en daar moet ik het mee doen. Artsen in het ziekenhuis hebben al scans en bloedonderzoek voordat ze een patiënt zien. Ik moet op basis van weinig voorkennis belangrijke beslissingen nemen.'
Net na haar opleiding raakt ze betrokken bij een calamiteit. 'Als dat je aan de telefoon wordt meegedeeld, krijg je acuut een hartslag van 150. Ik dacht: het is mijn schuld dat deze mevrouw dood is.'
Ubags ziet de vrouw tijdens een visite op zondag. Het is druk door een wielrenevenement in Maastricht. 'Mijn laptop was kapot en ik ging zonder voorinformatie naar binnen. Het was een warme dag, maar de vrouw lag koud te wezen onder een ventilator. Haar verhaal was onduidelijk en haar Nederlands gebrekkig. Haar dochter wist ook niet wat er aan de hand was.'
Terwijl Ubags worstelt met de diagnose wordt ze weggeroepen voor een noodmelding in hetzelfde flatgebouw. Ubags regelt daar een ambulance en gaat terug naar de vrouw. 'Haar bloeddruk en alle controles waren goed. Maar ik vertrouwde het niet.' Ze belt de internist en de ambulancemeldkamer. 'De centralist zei: 'Het is superdruk, alle ambulances liggen vol.'' Met de meldkamer spreekt ze af dat het een B-rit wordt; de ambulance komt zodra het kan. 'Ik instrueerde de dochter: 'Bel bij verslechtering meteen 112.'' De ambulance komt drie uur nadat ze is vertrokken. 'Achteraf bleek dat de vrouw aan het sterven was. Ze is in het ziekenhuis overleden.'
Voor het calamiteitenonderzoek dat volgt, moet Ubags zich melden bij de huisartsenpost waar ze op dat moment werkt. Daar spreekt ze met de onderzoekers, twee gepensioneerde huisartsen. 'Het waren oude, witte mannen die zich als good cop, bad cop gedroegen. Het voelde als een verhoor.' Een paar weken later wordt ze gebeld: het onderzoek is klaar. 'De vrouw was overleden aan metabole acidose. Haar lichaam was door nierfalen te zuur geworden. Ze had moeten stoppen met medicatie voor haar diabetes, dan had het voorkomen kunnen worden. Maar dat had haar cardioloog niet tegen haar gezegd. De fout lag bij hem.'
Rond haar eerste ervaring met de calamiteitencommissie overweegt Ubags serieus om te stoppen. 'Ik lag nachten wakker en dacht: ben ik wel in staat om een patiënt goed in te schatten? Ik voelde me alleen. Alsof ik die ene domme dokter was die dit overkwam.' Collega-huisartsen vragen niet hoe het met haar gaat en zelf spreekt ze er ook niet over. 'Ik was bang voor hun oordeel: jij bent geen goede arts.' Uiteindelijk gaat ze door. 'Maar het duurde wel een tijd voordat ik het vertrouwen en werkplezier terug had.'
Direct na de calamiteit wordt ze een defensievere arts. 'Bij alles wat niet acuut duidelijk is, neem ik het zekere voor het onzekere. Uitgebreid bloedprikken, doorsturen naar de specialist, een foto laten maken.'
Is daar iets mis mee? 'Alle artsen doen het', lacht Ubags. 'Na een maandje komt het vertrouwen terug als je bloed- en onderzoekuitslagen krijgt die bevestigen wat je al dacht.'
Maar Ubags is ook in het algemeen defensiever geworden. 'Nu lever ik goede medische zorg, maar wel overkill.' Toen ze begon als huisarts was ze daar principiëler in. 'Ik dacht: als het niet hoeft, dan hoeft het niet.'
Ze doet het om 'gedoe' te voorkomen. 'Het is dat better safe than sorry-gevoel. Als ik nu maar alles heb gedaan wat ik kan doen, en achteraf blijkt er toch iets aan de hand te zijn, dan kunnen ze me daar niet op pakken. Als ik een longembolie mis, moet ik misschien naar het tuchtcollege. Dat is een doemscenario.'
Een tuchtzaak, als het daarvan komt, kan tot strafmaatregelen leiden, anders dan bij een calamtiteitenonderzoek. De angst hiervoor wordt bij Ubags gevoed door de in haar beleving negatieve beeldvorming over huisartsen, vooral op sociale media. 'Huisartsen worden vaak neergezet als het lulletje van de klas.' Volgens haar niet alleen door ontevreden patiënten die 'leeglopen op Facebook', maar ook door medisch specialisten. 'Laatst las ik een artikeltje op LinkedIn waarin een interventiecardioloog een huisarts volledig door het slijk haalde omdat die een hartinfarct gemist had. Dat is niet oké. Het is zo makkelijk oordelen met kennis die je achteraf hebt.'
'Ik denk dat de gemiddelde cardioloog nooit met overschoenen een huis binnen is gegaan omdat iemand vervuild leeft.' Ze praat in een adem door: 'Van de week had ik een lijkvinding. Het lichaam leg je dan toch netjes in zijn bed. Denk je dat een cardioloog dat wel eens heeft gedaan?'
Tegenwoordig is Ubags ook calamiteitenonderzoeker. 'Als ik artsen spreek, zeg ik meteen dat ik weet hoe het voelt om daar te zitten. Ik ben nooit veroordelend. Het allerbelangrijkste is dat alle partijen leren van zo'n onderzoek.' Ze weet uit eigen ervaring dat artsen die een calamiteit meemaken wel een steuntje in de rug kunnen gebruiken.
Hoe voorkomt ze dat de angst om fouten te maken in haar hoofd gaat zitten? 'Hardlopen door het Limburgse heuvellandschap helpt altijd.' Elke ochtend staat ze om 6 uur op om haar paarden te verzorgen. 'Zodra ik de stal binnenloop, vloeit de spanning weg.'
Tegenwoordig werkt Ubags als vaste waarnemer bij een praktijk bij haar in de buurt. Op deze vaste plek leert ze haar patiënten steeds beter kennen. 'Ik sta nu nog meer in contact met mensen en hun verhalen.' Wat er soms misgaat, weegt niet op tegen de voldoening die ze uit haar werk haalt. 'Juist omdat ik met mijn poten in de modder sta en iets beteken voor mensen. Ik heb een supermooi vak.'
Op verzoek van de geïnterviewde zijn in dit verhaal enkele details veranderd om herleidbaarheid naar patiënten te voorkomen.
Naam Tessa Ubags
Leeftijd: 39 jaar
Functie: Is ongeveer tien jaar waarnemend huisarts bij huisartspraktijken en op diverse huisartsenposten. Sinds drie jaar doet ze naast haar werk ook calamiteitenonderzoek.
Bron: Wouter Scheepstra, Volksktant 11 augustus 2025.