|
‘Adaptieve overproductie’ noemen biologen het: dat alle organismen meer nakomelingen aanmaken dan uiteindelijk volwassen worden. Landslakken leggen honderden eieren; veel vissen duizenden, sommige bomen produceren miljoenen zaden en bepaalde paddenstoelen miljarden sporen. Zo wordt variatie gegenereerd waaruit de omgeving de geschikte selecteert. Alleen bij de mens is, dankzij verbeterde zorg, het aantal kinderen dat geboren wordt nauwelijks groter dan dat opgroeit. Vóór de geboorte bestaat adaptieve overproductie echter ook bij ons nog steeds: de miskramen waar zo’n 15 procent van alle zwangerschappen in eindigen, zijn daar een manifestatie van. Waarschijnlijk is die 15 procent spontaan afgebroken zwangerschappen slechts het topje van de ijsberg. Artsen spreken officieel pas van een miskraam wanneer een zwangerschap was vastgesteld, maar veel embryo’s worden al eerder afgevoerd, nog voor een vrouw beseft dat ze zwanger was. Deskundigen vermoeden dat het al gauw om 30 tot 60 procent gaat. „Mijn belangstelling voor miskramen ontstond min of meer bij toeval,” schrijft gynaecoloog Willem Vlaanderen (92) in zijn boek Miskramen. Bij zijn opleiding was een van de verplichte onderdelen de ‘buitendienst’: bij nacht en ontij op pad om bij de GGD gerapporteerde miskramen te behandelen. Maar omdat abortus toen nog niet legaal was bleken de „miskramen” soms te gaan om mislukte pogingen van vrouwen om zelf een ongewenste zwangerschap te onderbreken. „Meestal gebeurde dit met een ballonspuit waarvan ze de tuit in de baarmoedermond brachten, waarna zeepsop in de baarmoederholte werd gespoten.” En als dat dan buikvliesontstekingen veroorzaakte werd uiteindelijk de GGD ingeschakeld. Zulke schrijnende situaties waren een van de redenen waarom rond 1969 eindelijk abortusklinieken werden geopend waar vrouwen terechtkonden voor medisch verantwoorde zwangerschapsbeëindiging. Een zegen voor hen, maar ook voor het onderzoek naar miskramen, besefte Vlaanderen: „Geen vrouw haalde het meer in haar hoofd zelf te gaan knoeien met een zeepsopspuit als ze de ingreep pijnloos en veilig in een kliniek kon laten doen.” Dat betekende dat er onder de miskramen in de gynaecologische praktijk geen illegale abortussen meer verstopt zaten en dat het fenomeen eindelijk behoorlijk bestudeerd kon worden. En dat deed Vlaanderen dan ook. Van 1969 tot 1979 onderzocht hij bijna 500 miskraamproducten bij patiënten in zijn praktijk in Apeldoorn. „Als je het materiaal direct […] in een bekkentje met water deponeert en daar met een pincet wat in roert wordt het zwangerschapsproduct fraai zichtbaar”, legt hij uit. In verreweg de meeste gevallen vond hij dan een lege vruchtblaas zonder dat een embryo aanwezig was, of half verteerde embryonale delen; slechts bij 5 procent ging het om een vitaal uitziende foetus. Dat een miskraam zo zelden het verlies van een normale, levende foetus betrof was in 1983, toen Vlaanderen hierop promoveerde, echt nieuws (ook in deze krant). Het had ook belangrijke psychische consequenties voor zijn patiënten, aan wie hij altijd het miskraamproduct liet zien. „Het betekende dat ze zichzelf niet de schuld hoefden te geven: te hard gesport, toch te laat naar bed, enz. En het verlies van een leeg vruchtzakje of zeer vroeg gestorven embryo is minder moeilijk te accepteren dan dat van een verondersteld miniatuurkindje.” Een moleculaire witte vlag Het onderzoek van Vlaanderen en anderen laat zien dat er kennelijk iets mis is met het grootste deel van deze ten dode opgeschreven embryo’s. Maar wat precies? Hoe ‘voelt’ de moeder dat en hoe zet haar lichaam vervolgens een systeem in werking om over te gaan tot een miskraam? Het makkelijke antwoord op die vraag, zegt evolutiebioloog Bernard Crespi (Universiteit van Brits-Columbia in Vancouver), is: humaan choriongonadotrofine (hCG). Ons immuunsysteem is geëvolueerd om ziekteverwekkers en ander lichaamsvreemd weefsel buiten de deur te houden – en een compleet ander menselijk individu is zo ongeveer het meest lichaamsvreemde dat je je kunt voorstellen. Om afstoting te voorkomen moet het embryo dus met een soort moleculaire witte vlag zwaaien en hCG is zo’n vlag. „Dat eiwit wordt in zulke grote hoeveelheden geproduceerd door de vrucht dat het een ‘eerlijk signaal’ is van de gezondheid en genetische kwaliteit van het embryo.” En inderdaad gaan miskramen vaak gepaard met een te lage hCG-productie. Die te lage hCG-productie blijkt op haar beurt meestal weer het gevolg van grote genetische afwijkingen in het embryo – een chromosoom te veel of te weinig. Bij het aanmaken van geslachtscellen moet van elk van de 23 chromosoomparen er precies ééntje in de geslachtscel terechtkomen. Bij de bevruchting vormen die dan weer netjes de complete set van 46 chromosomen. Maar vooral bij de productie van eicellen gaat het vaak mis: dan komen toch beide chromosomen van een paar in de eicel terecht; of andersom: geen van beide. Bij bevruchting levert dat dan een trisomie op (drie exemplaren van een bepaald chromosoom) of een monosomie (slechts één exemplaar). Een studie die deze week in Nature verscheen laat zien dat zulke foutjes vooral ontstaan wanneer er weinig of geen recombinatie plaatsvindt binnen een chromosoompaar; dan kleven ze niet aan elkaar vast en kan er eentje door de cel gaan zwerven. En dat heeft desastreuze gevolgen voor de levensvatbaarheid van het embryo. Het ergste zijn monosomieën, want daarbij manifesteert zich iedere erfelijke aandoening op het betreffende chromosoom, omdat het effect niet door een gezond gen op het andere chromosoom kan worden gecompenseerd. Het zijn dan ook de embryo’s met monosomieën die vooral worden afgevoerd nog voordat de vrouw in de gaten heeft dat ze zwanger is. Trisomieën zijn ook problematisch, doordat de extra dosis genen een te hoge concentratie aan bepaalde signaalstoffen kan opleveren, waardoor de ontwikkeling verstoord wordt. De meeste trisomieën worden daarom ook door de moeder spontaan geaborteerd. Slechts als het gaat om chromosoom 21, het kleinste van allemaal, waar weinig cruciale genen op liggen, kan een trisoom embryo levensvatbaar zijn én een levensvatbare baby opleveren, die dan wordt geboren met het syndroom van Down. Zulke embryo’s vertonen ook vaak een opvallend hoge hCG-productie. Dat uiteindelijk minder dan één op de drieduizend baby’s geboren wordt met zo’n chromosomale afwijking laat zien hoe efficiënt het screeningssysteem van de moeder is. Want naar schatting heeft ruim de helft van alle bevruchte eicellen een chromosoom te veel of te weinig. Vrijwel al die probleemgevallen worden vroeg of laat weggefilterd, en de miskramen die we zien zijn daar een onderdeel van. Na een jaar met hoge kindersterfte daalde het aantal geboren jongetjes ten opzichte van het aantal geboren meisjes Ook de relatie tussen leeftijd van de moeder en de kans om een kind met trisomie-21 te baren laat zien dat miskramen onderdeel zijn van een geëvolueerd en fijn afgesteld screeningsproces. Bij jonge vrouwen neemt die kans geleidelijk toe van 0,04 procent bij vrouwen van begin twintig tot 0,2 procent bij vrouwen van 35, maar begint dan snel te stijgen tot uiteindelijk 10 procent bij vrouwen van tegen de 50. In het eerste deel van de grafiek speelt misschien mee dat later vrijkomende eicellen meer chromosoomafwijkingen dragen. Maar het tweede, snel exponentieel stijgende deel van de grafiek, zo opperden in 1992 Raymond Kloss en Randolph Nesse van de Universiteit van Michigan, komt doordat evolutie ervoor gezorgd heeft dat de screening door de moeder aan het eind van haar reproductieve leven rap minder efficiënt wordt. Niet doordat het systeem slijt, maar doordat het evolutionaire nadeel van een kind met een trisomie afneemt naarmate de menopauze in zicht komt. Dat zit zo: mensen met het syndroom van Down zijn vruchtbaar en kunnen dus – zij het in verminderde mate en tegen een veel hogere prijs in de vorm van zorg door de moeder – de genen van de moeder helpen verspreiden. Vrouwen voor wie het hun laatste kind zal zijn hebben er dan meer baat bij om het kind geboren te laten worden dan om het als miskraam af te voeren. Een kleine kans op extra nakomelingen is immers beter dan niets, evolutionair gezien. In 2007 publiceerden de Duitse onderzoekers Markus Neuhäuser en Sven Krackow een studie die leek te bevestigen dat de baarmoederfysiologie inderdaad zo werkt. Ze ontdekten dat bij oudere moeders de kans op een baby met Down anderhalf keer zo hoog is als het haar eerste kind betreft. Als het alleen maar zou gaan om veroudering van het screeningssysteem zou je zo’n verschil niet verwachten, maar wel als er een geëvolueerde fijn-afstelling aan ten grondslag ligt die rekening houdt met de resterende voortplantingsmogelijkheden van de moeder. De lege vruchtzakjes en verteerde embryo’s die Vlaanderen bij zijn onderzoek aantrof hebben waarschijnlijk grote chromosoomafwijkingen gehad. Maar bedenk dat hij ook een klein percentage gezond uitziende foetussen vond. Hoe dat zit heeft misschien te maken met wat Ralph Catalano van de Universiteit van Californië in Berkeley ontdekte; namelijk dat miskramen naast het detecteren van genetische problemen ook een andere rol kunnen vervullen: het afbreken van een zwangerschap als het toekomstperspectief buiten de baarmoeder snel verslechtert. Bij omstandigheden die een hoge kindersterfte veroorzaken, zegt Catalano, dalen de overlevingskansen vooral van jongetjes die bij geboorte relatief klein waren voor hun leeftijd. Dat het juist relatief kleine, mannelijke embryo’s zijn die getroffen worden door miskramen ontdekte Catalano door het bekijken van Zweedse kerkregisters tussen 1750 en 1840. Niet dat daar miskramen in werden bijgehouden, maar wel precies alle geboorten en sterfgevallen. Bovendien was er in die tijd nog weinig medische interventie en werd het beeld ook niet verstoord door migratie. Catalano ontdekte dat het aantal geboren jongetjes telkens na een jaar met hoge kindersterfte daalde ten opzichte van het aantal geboren meisjes. De ontbrekende jongetjes waren dus als miskramen verdwenen, terwijl ze onder betere omstandigheden wel geboren zouden zijn. In het hedendaagse Californië vond hij iets vergelijkbaars. Hij screende bijna 5 miljoen geboorten van 1989 tot en met 2009 en ontdekte dat kleine jongetjes significant minder werden geboren (en dus vaker bij een miskraam betrokken waren geweest) als vier maanden eerder de werkgelegenheid drastisch was gedaald. Miskraam is meestal gewoon pech De miskraam is dus een opvallend, traumatisch, maar tegelijkertijd onontkoombaar onderdeel van de beslissingen over leven en dood waar de moeder al haar concepties aan onderwerpt. In de meeste gevallen is het gewoon pech: het embryo was niet levensvatbaar of beantwoordde om een andere reden niet aan alle fysiologische criteria die spelen in de baarmoeder. Opnieuw proberen, is dan het advies dat Vlaanderen zijn patiënten telkens meegaf, ook vrouwen die twee of meer miskramen te verwerken kregen. „Een patiënte meldde zich af en toe op mijn spreekuur met een jampotje waarin een door haar opgevangen zwangerschapsproduct. We bekeken het dan samen en elke keer was het weer hetzelfde: een intacte lege vruchtzak. Ze hoefde geen verdere uitleg dat hier niets aan te doen was, ze zag het met eigen ogen. In drie jaar tijd had zij vijf van deze miskramen.” Deze vrouw baarde uiteindelijk toch twee gezonde kinderen, maar is dat voor iedere vrouw weggelegd? De kans op een ‘herhaalde miskraam’ is eenvoudig te berekenen: als 15 procent van de zwangerschappen uitloopt op een miskraam is de kans dat dat tweemaal achter elkaar gebeurt ruim 2 procent (15 procent van 15 procent) – en driemaal is 0,3 procent. Dat zijn lage kansen, maar in een drukke gynaecologische praktijk zal je dit regelmatig tegenkomen zonder dat er iets geks aan de hand hoeft te zijn. De werkelijke getallen lijken echter enkele malen hoger te liggen, wat zou kunnen betekenen „dat aan sommige herhaalde miskramen wel een probleem ten grondslag ligt”, denkt ook Crespi. Volgens de Deense Elisabeth Clare Larsen bestaat de groep vrouwen met herhaalde miskramen dan ook uit drie verschillende clusters. Ten eerste een „pech”-groep waarbij toevallig achtereenvolgende embryo’s een grote chromosomale afwijking dragen. Ten tweede een groep waarbij een van de ouders een erfelijke chromosomale afwijking heeft, waardoor de kans op miskramen verhoogd is. En ten derde een groep waarbij als het ware het screeningsmechanisme in de baarmoeder verkeerd staat afgesteld zodat meer vruchten worden afgevoerd dan eigenlijk nodig zou zijn. Het is die laatste groep waar misschien behandelingen voor mogelijk zijn. Arts-onderzoeker Yentl Béquet en gynaecologen Lisa Lashley en Marie-Louise van der Hoorn doen bij het Leids Universitair Medisch Centrum onderzoek naar herhaalde miskramen. „Voor zulke patiënten bestaat op dit moment geen bewezen effectieve behandeling”, zeggen zij. Het drietal doet een studie naar het effect van prednisolon, waarmee misschien een te gevoelig afgesteld screeningsmechanisme van de baarmoeder kan worden verminderd. Omdat de studie nog loopt, kunnen er nog geen uitspraken worden gedaan over de effectiviteit of uitkomsten, zeggen ze. Vlaanderen heeft er een hard hoofd in en vermoedt dat eventuele behandelingen averechts zullen werken, omdat ze aan de gehele groep vrouwen met herhaalde miskramen het misplaatste idee kunnen geven dat er iets mis is met hen. „Vrouwen die voorgelicht worden […] zijn niet langer patiënt, lijdend aan een onverklaarde ziekte met de naam Herhaalde Miskraam. Ze zullen hun rug rechten, vertrouwen hervinden in de natuur en hun eigen lichaam en bij voortzetten van hun pogingen bijna zeker hun doel bereiken: gezond nageslacht”, denkt hij. Bronnen:
|
|||||||||